Ablehnung der Pflegestufe - was tun?

Was der MDK bei der Vergabe der Pflegestufe prüft

• Grundsätzlich genehmigt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (kurz:  MDK) nicht den Antrag auf die Vergabe einer Pflegestufe. Der MDK ist ein unabhängiges Organ und hat die Aufgabe, ein Gutachten anzufertigen und das an die Pflegekasse des Pflegebedürftigen weiterzuleiten.
• In dem Pflegegutachten wird geprüft, ob die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit erfüllt sind. Es wird eruiert, wann die Pflegebedürftigkeit begonnen hat und ob die Voraussetzungen für eine Höherstufung erfüllt sind. Dann wird grundsätzlich festgelegt, welche Pflegestufe passt.
• Wichtig ist es auch, ob ein Härtefall vorliegt. Das ist bei einem außergewöhnlich hohen Pflegebedarf der Fall. Die Härtefallregelung sieht in der Pflegestufe drei den Höchstsatz von 1.918 Euro vor (Stand Mai 2014). Das erhalten schwerstpflegebedürftige Personen mit einem außergewöhnlich starken Pflegebedarf.
• Die Alltagskompetenz wird ebenfalls eingeschätzt. Sie kann ausgeprägt, beschränkt oder erheblich eingeschränkt sein.
• Zuletzt wird beurteilt, wie der Pflegeumfang gestaltet sein soll. Die Pflegeperson muss immer einen bestimmten Umfang an Pflegetätigkeiten erfüllen. Dies wird in dem Gutachten genau geprüft.


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• Der MDK übermittelt sein Gutachten anschließend an die Pflegekasse. Die Kasse orientiert sich an dem Gutachten und entscheidet nach Aktenlage über die Ablehnung oder die Gewährung des Antrags.  

Möglichkeiten nach der Ablehnung der Pflegestufe

• Wenn Ihr Antrag auf eine Erhöhung oder die Vergabe einer Pflegestufe mit einer Ablehnung beantwortet wurde, können Sie dagegen vorgehen. Sie sollten innerhalb einer Frist von vier Wochen Widerspruch einlegen. Die Frist beginnt bei der Zustellung des Bescheids. Beachten Sie, dass der Widerspruch schriftlich an die Pflegekasse erfolgen muss. Schicken Sie das Schreiben per Einschreiben mit Rückschein. So haben Sie einen Nachweis, darüber, dass Sie Widerspruch eingelegt haben.  
• Der Widerspruch muss unbedingt eine kurze Begründung enthalten. Zusätzlich sollten Sie Akteneinsicht in das MDK-Gutachten verlangen. Fügen Sie dem Widerspruchsschreiben noch die Unterschrift des Pflegebedürftigen oder seines gesetzlichen Vertreters hinzu.
• Führen Sie ein Pflegetagebuch. Das erleichtert den Nachweis über die Pflegebedürftigkeit.
• Prüfen Sie die gutachterliche Einschätzung des MDK. Erst wenn Sie genau wissen, was die Gründe für den ablehnenden Bescheid waren, können Sie diese gut begründet widerlegen.
• Oftmals ist der Ablehnungsgrund eine zu geringe Gesamtpflegezeit. Das kann daran liegen, dass in der Gesamtpflegezeit nicht genügend Grundpflegezeit enthalten ist. Hier gelingt Ihnen der Gegenbeweis sehr gut mit einem detaillierten Pflegetagebuch.